Правовой статус субъектов в системе обязательного медицинского страхования

Актуальность выбранной темы. По данным Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС), ежегодно в суды направляется около 500 исков о защите прав застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи в системе ОМС. Но наличие судебных споров говорит о не совершенстве правового регулирования института ОМС в современной России, о присутствии проблем при применении норм, регулирующих правоотношения в сфере ОМС. Количество этих споров действительно не очень много.

---

У нас вы можете заказать дипломную работу по банкротству. Преподаватели и аспиранты выполнят качественную дипломную работу для вас.

---

. В судебном порядке с медицинских организаций при медико-юридической поддержке СМО в 2016 г. взыскано всего 27 млн. рублей. Но столь низкое число судебных исков связано с боязнью пациентов жаловаться на медицинские организации, а также с тем, что доказать свою правоту в суде пациенту бывает крайне сложно. В этой ситуации очень актуальным становится знания пациента о своих правах и обязанностях при обязательном медицинском страховании. Объектом исследования послужили правоотношения, возникающие при страхованию по обязательному медицинскому страхованию. Предмет исследования – нормативно-правовые акты, регулирующие правоотношения в области ОМС. Цель исследования: провести анализ правового регулирования прав и обязанностей в области ОМС. Задачи исследования: - рассмотрение роли обязательного медицинского страхования в современной России; - анализ правоотношений, возникающих между субъектами страхования ОМС; - рассмотрение системы прав и обязанностей по ОМС; - рассмотрение проблем и перспектив правового регулирования прав и обязанностей при страховании по ОМС. В ходе написания работы использовались труды следующих авторов: Лазарева А.Н., Мельник И.А., Разумовская Е.А., Сербиновский Б.Ю., Гарькуша В.Н. Б.Ю. Серебриновский, В.Н. Гаркуша. Кроме того анализировалась нормативно-правовая база регулирующая, правоотношения в сфере обязательного медицинского страхования и судебная практика, посвященная вопросам обязательственного медицинскому страхованию. Методы, использованные при написании работы – статистический, аналитический, ретроспективный анализ, наблюдение, исторический. Работа имеет стандартную форму - введение, три главы, заключение, список использованной литературы. 1.Место обязательного медицинского страхования Медицинское страхование является особым видом личного страхования и предполагает защиту интересов физических лиц. Цель медицинского страхования – гарантировать гражданам получение медицинской помощи при наступлении страхового случая за счет средств специально формируемых страховых денежных фондов. Медицинское страхование может быть добровольным или обязательным. В экономически развитых странах реализация рыночных отношений в финансовой системе здравоохранения заключается в оценке потребительского выбора на рынке медицинских услуг и страхования. Потребитель в сфере здравоохранения выбирает: форму финансирования, медицинскую организацию поставщика медицинских услуг, объем и условия оказания медицинской помощи (табл. 1). Таблица 1 Возможные варианты потребительского выбора в здравоохранении1 Арыкбаев Р. К. Организация финансовой системы здравоохранения: теория и практика: моногр. / В. Г. Акишкин, Р. К. Арыкбаев и др. – Волгоград: Волгоград. науч. изд-во, 2010. С. 27-28. Форма финансирования Поставщик медицинских услуг Объемы и условия оказания медицинских услуг Оплата медицинской помощи из собственных средств в момент ее потребления Медицинская организация, оказывающая первичную медицинскую помощь Отказаться от лечения Приобретение полиса добровольного медицинского страхования (ДМС): выбор страховщика и страхового плана Врач первичного звена (участковый врач или врач общей практики) Вариант лечения и связанный с ним набор медицинских услуг и лекарственных средств Выход из системы ОМС и приобретение полиса ДМС, если такой выход допускается законом Узкий специалист, оказывающий амбулаторную помощь Время ожидания лечения (в порядке очереди или без очереди) Выбор страховщика в конкурентной системе ОМС Больница или другая организация, оказывающая стационарную и реабилитационную помощь Сервисные характеристики оказания медицинской помощи Выбор страховщика и страхового плана в объединенной системе ОМС и ДМС Врач в стационарном учреждении Условия получения лекарственных средств при амбулаторном обслуживании Как следует из таблицы, в основе потребительского выбора на рынке медицинских услуг лежит решение о форме финансового обеспечения медицинской помощи. Существующие системы здравоохранения в основном строятся на основе принципа государственного страхования – в форме обязательного медицинского страхования (ОМС) или прямого бюджетного финансирования. Проблемы финансирования и формирования рынка медицинского страхования нашли свое отражение в работах В.Г. Акишкина, Р.К. Арыкбаева, В.И. Стародубова, И.М. Шеймана и др. Вместе с тем масштабы такого страхования значительно различаются в разных странах. В случае недостатка государственного финансирования человек вынужден платить за медицинскую помощь из собственных средств, выбирая при этом различные формы платежа.

ОМС является лидером по доли премий в ВВП России. Задолженность по сбору премий за неработающее население уменьшается так же из года в год и составляет по данным Федерального фонда ОМС 2,2 млрд.р. за 2016г. Кроме того, С 2010 г. активно происходит модернизация законодательства в сегменте ОМС, что неизбежно приводит эту систему к одноканальному финансированию посредством внебюджетных некоммерческих фондов ОМС. Отечественное законодательство об обязательном медицинском страховании, основываясь на Конституции Российской Федерации, Федеральном законе «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Федеральном законе от 16.07.1999 г. № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования; регулирует правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, гарантирует реализацию их прав и обязанностей, а так же ответственность, связанную с уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения. Существующее положение жителя небольших городов и сел является обременительным и фактически ограничивает его право на обращение за судебной защитой в силу опасения за свое здоровье. Ведь после решения суда он в случае возникновения необходимости вынужден обращаться за медицинской помощью в то же учреждение здравоохранения, с которым состоял в судебном споре. Существенной проблемой рассматриваемого аспекта является установление ФЗ № 326 административных барьеров допуска субъектов обязательного медицинского страхования на рынок страховых услуг. ФЗ № 326 впервые ввел заявительный (уведомительный) порядок включения медицинских организаций в систему ОМС. Медицинские организации включаются в Реестр медицинских организаций, участвующих в системе обязательного медицинского страхования, на основании заявления, носящего уведомительный характер, об участии в системе обязательного медицинского страхования, и территориальный фонд ОМС не вправе отказать медицинским организациям в приеме данного заявления. Не менее важной является проблема реализации права застрахованного гражданина на получения медицинской помощи в частной клинике. Согласно ФЗ № 326 застрахованному гражданину предоставлено тройное право выбора: страховой медицинской организации, медицинской организации и лечащего врача. Впервые у застрахованного гражданина появилось право лечиться в коммерческих клиниках, однако данное право на практике реализовать достаточно сложно. Фактически право застрахованного гражданина, желающего получать медицинские услуги в частной клинике, нивелируется субъективным желанием руководства клиники участвовать в системе ОМС. Решить данную проблему возможно только путем введения в ФЗ № 326 обязательной нормы оказания медицинской помощи застрахованным гражданам медицинскими учреждениями всех форм собственности, на основании выданной им лицензии на осуществление медицинской деятельности. Следующей видится проблема организации персонифицированного учета застрахованных граждан в сфере обязательного медицинского страхования. Связана она с отсутствием единого образца страхового полиса. На сегодняшний день существует более 150 вариантов полисов обязательного медицинского страхования, не имеющих специальных степеней защиты. Идентифицировать застрахованного гражданина в едином электронном регистре невозможно по причине его отсутствия в медицинских учреждениях. На практике все это приводит к возникновению сомнений в подлинности документа и как следствие – отказу в оказании медицинской помощи, а, следовательно, нарушению прав застрахованного гражданина. Для решения данной проблемы необходимо законодательно установить единую форму страхового полиса для всех страховых медицинских организаций, данная форма должна быть настоящим документом, удостоверяющим личность застрахованного гражданина, со степенью защиты. Одной из проблем в сфере реализации прав граждан на получение качественной медицинской помощи по системе страхования ОМС является сфера осуществления контроля качества оказанной застрахованным гражданам медицинской помощи. Правовая коллизия заключается в том, что страховая медицинская организация для проведения контроля качества предоставления медицинской помощи заключает договор подряда с экспертами, включенными в реестр территориального фонда ОМС. Если после проведения экспертизы, вынесенный экспертом Акт обжалуется, проводится повторная экспертиза другим экспертом. В результате страховая медицинская организация должна заплатить трижды: эксперту за работу ненадлежащего качества; территориальному фонду ОМС – в виде штрафа за экспертную работу ненадлежащего качества, выполненную экспертом из реестра ТФОМС; застрахованному лицу, которое обратилось в страховую медицинскую организацию с жалобой на оказание медицинской помощи и оказалось обманутым экспертной работой ненадлежащего качества, выполненной экспертом из реестра ТФОМС в случае, если результаты экспертизы признаны другим экспертом из реестра ТФОМС, приглашенного ТФОМС, необоснованными. Можно было бы заключить договор подряда с руководителем СМО и специально предупреждать эксперта о том, что если результаты его деятельности будут оспорены ТФОМС, то он возвращает страховой медицинской организации свой гонорар и выплачивает штраф, равный штрафу, выставленному ТФОМС к оплате СМО.

Конституция Российской Федерации (Принята Всенародным голосованием 12 декабря 1993 года) (с учетом поправок, внесенных Законами РФ о поправках к Конституции РФ от 05.02.2014 № 2-ФКЗ, от 21.07.2014 № 11-ФКЗ) / [Текст]. 124 с. Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 01.12.2014) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» / [Текст]. 121 с. Указ Президента РФ от 26.06.1998 № 729. «Вопросы Федерального фонда обязательного медицинского страхования» // СЗ РФ. – 1998. – № 27. – Ст. 31–47 / [Текст]. 27 с. Указ Президента РФ от 12.05.2009 № 537 «О Стратегии национальной безопасности Российской Федерации до 2020 года» // СПС Консультант Плюс. Арыкбаев Р. К. Организация финансовой системы здравоохранения: теория и практика: моногр. / В. Г. Акишкин, Р. К. Арыкбаев и др. – Волгоград: Волгоград. науч. изд-во, 2010. – 405 с. Лазарова Л.Б., Вильмс Т.А. Проблемы реформирования системы ОМС / Л.Б. Лазарева, Т.А. Вильмс [Текст] // Российское предпринимательство. – 2016. – №16 (214). 26 с. Лазарева А.Н., Мельник И.А., Разумовская Е.А. Значимость страховых медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования // Вестник Уральского финансово-юридического института. 2015. № 2. 181 с. Сербиновский Б.Ю., Гарькуша В.Н. Страховое дело: Учебное пособие для вузов / Б.Ю. Серебриновский, В.Н. Гаркуша [Текст]. – Ростов н/Д: «Феникс», 2013. 89 с. Смирнова М.Б. Страховое право: Учебное пособие / М.Б. Смирнова [Текст]. – М.: ЗАО Юстицинформ, 2017. 237 с. Пастухов Б.И. Стратегия развития российского страхового рынка и национальные приоритеты / Б.И. Пастухов [Текст] // Реформирование российского страхового рынка в контексте вступления в силу Соглашения о партнерстве и сотрудничестве РФ и ЕС и предстоящего вступления в ВТО: Материалы международной научно-практической конференции (8–9.12.1998) / Под ред. И.Б. Котлобовского. – М.: МГУ. Экон. факультет: ТЕИС, 1999. 234 с.