Роль коагулограммы в определении нарушений гемостаза в организме

Актуальность работы. В человеческом теле находится примерно 7% крови. То есть при весе в 80 кг – 5,6 л.

---

Вы хотите купить курсовую работу по торговле? Мы предлагаем вам 1000 рублей за первый заказ. Вводите промокод WORK1000 и заказывайте курсовую работу!

---

. Потеря половины объёма считается смертельной. При массивном кровотечении 2,8 л можно потерять за достаточно короткое время. Чтобы такого не произошло, в организме имеется система гемостаза. Биологический механизм сворачивает кровь с образованием нерастворимого сгустка, запечатывающего поврежденные сосуды. Это предотвращает развитие смертельно опасной кровопотери. Ключевую роль в остановке кровотечения играют кровяные клетки – тромбоциты, образующиеся в костном мозге. В их клеточной мембране находятся рецепторы, реагирующие на белки, образующиеся при сосудистом повреждении. В ответ на начавшееся кровотечение происходит слипание (адгезия) тромбоцитов, которые формируют сгусток, закрывающий поврежденный сосуд. Для их прикрепления к поврежденному участку и соединения между собой используется специальный белок – фактор Виллебранда. Сложное органическое соединение протромбин, находящееся в плазме, подвергается расщеплению и превращается в тромбин. Он расщепляет плазменный белок фибриноген с образованием прочных фибриновых нитей, «прошивающих» тромб. Кровотечение прекращается. В гемостазе также участвуют кальций и III V, VII, X, XI, XII, XIII факторы. Они особенно важны при ликвидации обширных сосудистых повреждений. Кроме свертывающей, есть ещё противосвертывающая система, в которую входит несколько веществ, основным из которых является Антитромбин III. Их задача – разрушать сгустки, не допуская тромбозов. При распаде тромба образуется белок D-димер. Нарушение функции противосвертывающей системы приводит к тромбообразованию. Кровяные сгустки ухудшают кровоток, а их отрыв способствует закупорке основных сосудов (тромбоэмболии), приводящей к летальному исходу. Тромбоцитопения, имея в своем патогенезе 6 основных механизмов, встречается у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии достаточно часто (у 40% больных). Исследование системы гемостаза при тромбоцитопении важно, поскольку по современной концепции Гофман и Монро тромбоциты играют ведущую роль при образовании сгустка. Методика тромбоэластографии (далее ТЭГ) с использованием аппарата TEG активно внедряется в повседневное использование в отделениях реанимации, операционных, приемных отделениях многопрофильных больниц. Более того, тромбоэластограф входит в стандарт оснащения отделения анестезиологии-реанимации с палатами интенсивной терапии для взрослого населения. Такой способ оценки, как тромбоэластография, полезен для экспресс-диагностики нарушения системы гемостаза у пациентов с тяжелой сочетанной травмой, после обширных хирургических вмешательств, после операций на сердце с использованием аппарата искусственного кровообращения и тотальной гепаринизации. Тромбоэластография позволяет комплексно, быстро и графически отобразить жизненный цикл тромба, т.е. процессы свертывания крови, ретракции сгустка и фибринолиза. Система гемостаза включает в себя следующие звенья: прокоагулянтное, тромбоцитарное, фибринолитическое, систему ингибиторов свертывания и фибринолиза. В образовании первичного тромба выделяют 3 этапа: адгезия тромбоцитов к субэндотелиальному слою через гликопротеиновые рецепторы и фактор Виллебранда, активация их с изменением формы и дегрануляцией и агрегация - связывание тромбоцитов между собой через молекулы фибриногена в присутствии ионов кальция. Такой первичный тромб непрочен, агрегация обратима. В течении данных процессов внутри тромбоцитов увеличивается содержания кальция, запускается актин-миозиновая система с дальнейшим сокращением тромбоцитов, выбросом прокоагулянтного содержимого гранул, активацией каскада арахидоновой кислоты с образованием ТхА2, который делает агрегацию необратимой. Одновременно на активированных тромбоцитах разворачиваются реакции гемокоагуляции. Согласно современным представлениям, все патологические состояния начинаются с реологических нарушений микроциркуляции и заканчиваются ими. Одним из наиболее грозных осложнений послеоперационного периода является так называемая послеоперационная гиперкоагуляция. Нарушения в системе гемостаза ведут к нарушениям микроциркуляции, гипоксии, метаболическим нарушениям, что может способствовать развитию послеоперационных осложнений (тромбозы, эмболии, несостоятельность анастомозов, гнойно-септические осложнения). В современной онкохирургии выполнение травматичных обширных хирургических вмешательств у пациентов пожилого возраста, нередко с тяжелой сопутствующей патологией, сопровождается высоким риском развития послеоперационной гиперкоагуляции. Указанный факт заставляет искать новые пути решения этой важной проблемы, поскольку нет сомнений в том, что профилактике послеоперационной гиперкоагуляции следует уделять столь же серьезное внимание, как и выполнению самого оперативного вмешательства. Один из современных методов, позволяющих эффективно и безопасно влиять на состояние микроциркуляции — озонотерапия. Известно, что применение озона способствует улучшению микроциркуляции за счет нормализации реологических свойств крови, а также возрастанию фибринолитической активности, уменьшению уровня фибриногена и агрегации тромбоцитов. Происходит нормализация процессов перекисного окисления и активация антиоксидантной системы. При этом существенно усиливается оксигенация тканей, происходит нормализация различных метаболических расстройств. Проблема поиска новых возможностей для разработки профилактических мероприятий особенно актуальна в онкологической колопроктологии, где уровень послеоперационных осложнений традиционно высок. Проблема профилактики тромбоэмболических осложнений у онкогинекологических пациентов – одна из самых обсуждаемых в современной клинической медицине. За последние годы внимание исследователей привлекают вопросы диагностики тромботической микроангиопатии обусловленной приобретенным дефицитом ADAMTS13, играющего важную роль в регуляции жидкого состояния крови. В ряде исследований имеются указания о потенциальном диагностическом и прогностическом значении дефицита ADAMTS13 и высокого уровня его ингибиторов в прогнозировании тромботических осложнений. Одним из факторов риска тромбозов, значение которого у онкологических больных активно изучается, является фактор фон Виллебранда (VWF), способствующий адгезии и агрегации тромбоцитов и металлопротеиназа ADAMTS13, которая расщепляет мультимеры VWF и регулирует его функцию связывания тромбоцитов. В ряде работ было показано, что у онкологических больных отмечаются сравнительно более высокие уровни vWF и более низкие уровни ADAMTS13, чем у населения в целом, причем описана зависимость такой тенденции от степени распространения рака. Однако четкой зависимости уровня и активности ADAMTS13 и риска развития тромботических осложнений установлено не было. Существуют исследования, показывающие как сниженную, так и повышенную активность ADAMTS13 у онкологических пациентов с тромбозами. Существенным фактором специфичных для онкологических больных является применение различных химиотерапевтических агентов, что также за счет прямого токсического действия на эндотелий и повреждения эндотелия иммунными комплексами может оказывать влияние как на уровни VWF и ADAMTS13, так и на риск развития тромботических осложнений. Прогнозирование высокого риска тромбозов у онкогинекологических больных представляет большой научно-практический интерес. Степень разработанности представлена трудами таких авторов, как Л.В. Авдеевой, Э.К. Артемовой, А.Н. Грицая, В.В, Долгова, А.Д. Димитриева и др. Цель работы – исследовать роль коагулограммы в определении нарушений гемостаза в организме. Задачи: - рассмотреть физиологию системы свертывания, каскад свёртывания; - описать коагулограмму: нормы и расшифровка понятий; - определить возможные нарушения свертывания крови и их проявления на коагулограмме; - представить используемые данные (параметры включения, исключения, группы); - описать используемые методики; - провести анализ данных. Объект исследования – ГБУЗ «Областной онкологический диспансер». Предмет исследования – коагулограмма в определении нарушений гемостаза. Методы исследования – анализ, обобщение полученной информации. Теоретическая значимость работы заключается в исследовании возможных нарушений свертывания крови и их проявления на коагулограмме. Практическая значимость работы заключается в применении полученных результатов в деятельности медицинских работников. Научная новизна исследования заключается в исследовании гемостаза в организме с применением коагулограммы. Структура работы состоит из введения, двух глав, заключения, списка литературы.  

В результате проделанной работы решены следующие задачи: рассмотрена физиология системы свертывания, каскад свёртывания; описана коагулограмма: нормы и расшифровка понятий; определены возможные нарушения свертывания крови и их проявления на коагулограмме; представлены используемые данные (параметры включения, исключения, группы); описаны используемые методики; проведен анализ данных. Выявлено, что свёртывающая система крови – биологическая система, обеспечивающая жидкое состояние крови в кровеносных сосудах и предотвращающая кровопотери образованием тромбов в местах повреждения сосудов. Нарушения системы гемостаза встречаются очень часто (травмы, кровопотеря, инфекции, беременность и т. д.) и приводят к кровоизлияниям или, наоборот, угрожают тромбозами. Одной из самых распространенных причин смерти является ишемическая болезнь сердца и инсульт. Основным пусковым механизмом сердечно-сосудистых катастроф является внутрисосудистый тромбоз. Для профилактики и лечения нарушений системы гемостаза назначается терапия, поэтому необходим регулярный контроль, предотвратить развитие тромбоза или кровотечения. Такой анализ как коагулограмма довольно широко известен, однако при стандартном медицинском осмотре его не назначают. Поэтому пациенты иногда удивляются предложению врача провести данное исследование. Чаще коагулограмму крови проводят больным, имеющим патологию сердечно-сосудистой системы, а также перед плановой операцией или беременным. В последнем случае ее делают в каждом триместре в обязательном порядке. Коагулограмма (другое название исследования − гемостазиограмма) проводится для изучения свертываемости крови пациента. Анализ бывает базовым и расширенным. Обычно вначале назначается базовое исследование. Оно помогает понять, в каком месте системы произошло отклонение от нормы. И если выявлена патология, проводят развернутое исследование, в результате которого определяются не только качественные изменения, но и количественные. Основные показания к проведению анализа: плановые операции. Во время оперативного вмешательства всегда существует некоторый риск кровотечения. Поэтому важны знания о состоянии свертывающей системы крови; беременность. В этот период могут происходить изменения в женском организме, причем как положительные, так и негативные. Проводится обычно раз в триместр. Если диагностируется фетоплацентарная недостаточность или гестозы – чаще; сосудистые нарушения (повышенное тромбообразование, варикозное заболевание); болезни печени; аутоимунные патологии; нарушение свертываемости крови; сердечно-сосудистая патология (инфаркт, инсульт, ИБС); при назначении антикоагулянтов; для правильного подбора дозы ацетилсалициловой кислоты и препаратов на ее основе; назначение контрацептивных препаратов. В этом случае анализ делается раз в 3 месяца; лечение пиявками (гирудотерапия). Коагулограмму проводят для предупреждения геморрагий. В здоровом организме нормально функционирующая система гемостаза – природная защита от чрезмерной потери крови при нарушении целостности сосудистой стенки. Многие знают об опасности для здоровья и жизни человека тромбов, но природа ничего не создает зря: тромбообразование является той самой защитой от кровопотери. Коагулологические исследования позволяют диагностировать нарушения в системе гемостаза. Исследования подразделяются на расширенные, короткие и единичные. Расширенные позволяют получить полную картину свертывающей системы крови, а короткие и единичные - контролировать отдельные звенья свертывающей системы. Коагулологические исследования включают основные и вспомогательные анализы: коагулограмму (короткую, развернутую); уровень содержания естественных антикоагулянтов крови (Антитромбина III, система протеина С («си»)); исследования при тромбозе глубоких вен (Д-димер; АЧТВ; МНО; фибриноген; РФМК); международное нормализованное отношение (МНО); исследования тромбоцитарного звена гемостаза (АДФ-агрегация тромбоцитов). Большой спектр современных методик и тестов, которые есть в арсенале лаборатории ГБУЗ ООД, позволяет провести диагностику даже в самых серьезных случаях. По современным представлениям о системе гемостаза тромбоцитарному звену отводится главенствующая роль за счет предоставления рабочей поверхности для сборки основных комплексов коагуляцонного компонента гемостаза. Тромбоцитопения - частое жизнеугрожающее явление у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии. Для адекватной оценки и своевременной коррекции нарушений в свертывающей системе крови, в том числе и тромбоцитопении, в повседневную клиническую практику активно внедряется методика тромбоэластографии, позволяющая наглядно представить процесс формирования сгустка, его прочностные характеристики и стабильность во времени. Методика является относительно новой и требуется правильная трактовка результатов исследования. При изучении тромбоцитопении наиболее показательными параметрами ТЭГ являлись время R, время K, угол α и амплитуда MA. При проведении нашего исследования была создана рабочая модель тромбоцитопении, основанная на серии разведений плазмы крови здоровых доноров-добровольцев, отмечено влияние тромбоцитопении разной степени на каждый изучаемый параметр, созданы наглядные графики данных зависимостей и выявлено критическое количество тромбоцитов. Данная работа способствует грамотной интерпретации результатов тромбоэластографии при известном количестве тромбоцитов. Зависимость основных параметров тромбоэластографии от количества тромбоцитов носит нелинейный характер. Отмечается отрицательная корреляционная связь между количеством тромбоцитов и временными показателями ТЭГ (время R и время К). Отмечается положительная корреляционная связь между количеством тромбоцитов и кинетикой образования сгустка (угол α), а так же количеством тромбоцитов и механическими свойствами сгустка (показатель МА). Наиболее стабильная высокой степени корреляционная связь между количеством тромбоцитов в пробах и основными параметрами тромбоэластограммы прослеживается в интервале менее 48х10^9/л, что указывает на критичность именно данных значений. Приобретенная недостаточность ADAMTS13 вследствие снижения активности ADAMTS13 в сочетании с повышением уровня ее ингибитора свидетельствует о высоком риске развития тромботических осложнений у онкогинекологических больных. Уровень и активность ADAMTS13 у пациенток с раком шейки матки (аденокарцинома цервикального канала), раком яичников и раком молочных желез достоверно ниже (p<0,01), чем у пациенток контрольной группы без онкологических заболеваний. В то же время в группе пациенток с тромботическими осложнениями в анамнезе уровень и активность ADAMTS13 ниже, чем у онкогинекологических пациенток без тромботических эпизодов в анмнезе (p<0,05) Химиотерапия является дополнительным фактором, усиливающим приобретенный дефицит ADAMTS13: на фоне проводимого химиотерапевтического лечения у онкогинекологических пациенток отмечалось дальнейшее достоверное снижение и уровня, и активности ADAMTS13, особенно выраженное в группе с тромботическими эпизодами в анамнезе (p<0,01). У всех пациенток с раком яичников, раком молочных желез и раком шейки матки (аденокарцинома цервикального канала) обнаружены достоверно большие уровни ингибитора ADAMTS13 (p<0,01) На фоне химиотерапевтического лечения уровень ингибиторов к ADAMTS13 достоверно увеличивается (p<0,05), что усугубляет приобретенный дефицит ADAMTS13. На фоне применения антикоагулянтной терапии (НМГ) отмечено достоверное (p<0,01) повышение уровня и активности ADAMTS13, что свидетельствует о снижении риска тромботических осложнений. Включение определения уровней VWF и ADAMTS13 и ее ингибиторов в перечень лабораторных исследований существенно повышает информативность гемостазиологического исследования, что позволяет оценить степень активации свертывания крови и выявить группы более высокого риска развития тромботических осложнений среди онкогинекологических больных. Динамическое определение уровня VWF и ADAMTS13 и ее ингибиторов у онкогинекологических больных во время проведения химиотерапевтического лечения позволяет стратифицировать риски развития тромботических осложнений на разных этапах ведения онкогинекологических больных. Наибольшее прогностическое значение для развития тромботических осложнений имеет определение не отдельно активности VWF или ADAMTS13 и его ингибиторов, а именно соотношения VWF/ADAMTS13, которое дополнительно увеличивается на фоне химиотерапевтического лечения. Дополнительным показанием к назначению антикоагулянтной терапии является высокое значение соотношения уровней VWF/ADAMTS13. При проведении антикоагулянтной терапии рекомендуется определение молекулярных маркеров ДВС-синдрома и тромбофилии в динамике, что позволяет контролировать эффективность проводимой терапии.  

1 Авдеева, Л.В. Биохимия: Учебник / Л.В. Авдеева, Т.Л. Алейникова, Л.Е. Андрианова . - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2018. - 768 c. 2 Артемова, Э.К. Биохимия: Учебное пособие для самостоятельной работы студентов институтов физической культуры. / Э.К. Артемова. - М.: Советский спорт, 2016. - 72 c. 3 Адоптивная иммунотерапия интерлейкином-2 и лимфокин-активированными киллерами у больных злокачественными новообразованиями женской репродуктивной системы / А.Н. Грицай [и др.] // Опухоли женской репродуктивной системы, 2014. - № 4. – С. 71-74. 4 Бицадзе В.О. «Клиническое значение определения металлопротеиназы ADAMTS-13, его ингибитора и фактора фон Виллебранда при патологических состояниях в неонатальном периоде» Акушерство и гинекология. - 2019. - № 11. - С. 74-80. 5 Баркаган З.С. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. М., 2017. – 451 с. 6 Долгов В.В. Лабораторная диагностика нарушений гемостаза. М., 2015. – 659 с. 7 Димитриев, А.Д. Биохимия: Учебное пособие / А.Д. Димитриев, Е.Д. Амбросьева. - М.: Дашков и К, 2018. - 168 c. 8 Ершов, Ю.А. Биохимия человека: Учебник для академического бакалавриата / Ю.А. Ершов. - Люберцы: Юрайт, 2016. - 374 c. 9 Капилевич, Л.В. Биохимия человека.: Учебное пособие для вузов / Л.В. Капилевич, Е.Ю. Дьякова, Е.В. Кошельская. - Люберцы: Юрайт, 2016. - 151 c. 10 Комов, В.П. Биохимия: Учебник / В.П. Комов, В.Н. Шведова. - Люберцы: Юрайт, 2017. - 640 c. 11 Лелевич, С.В. Клиническая биохимия: Учебное пособие / С.В. Лелевич. - СПб.: Лань, 2018. - 304 c. 12 Логинов, В.А. Анатомия и биохимия человека за 60 секунд / В.А. Логинов. - М.: АСТ, 2018. - 200 c. 13 Маршалл, В.Дж. Клиническая биохимия / В.Дж. МАршалл. - М.: Бином, 2019. - 408 c. 14 Митякина, Ю.А. Биохимия: Учебное пособие / Ю.А. Митякина. - М.: Риор, 2019. - 351 c. 15 Михайлов, С. Биохимия двигательной деятельности: Учебник / С. Михайлов. - М.: Спорт, 2018. - 296 c. 16 Момот А.П. Патология гемостаза принципы и алгоритмы клинико-лабораторной диагностики. СПб., 2016. – 641 с. 17 Макацария А.Д. «Тромботическая микроангиопатия у онкогинекологических больных» Вестник Российской академии медицинских наук. - 2019. - № 5. - С. 23-132. 18 Назаренко Г.И. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований. М., 2016. – 458 с. 19 Папаян Л.П. Новое в представлении процесса свертывания крови // Трансфузиология. - 2018. - № 3. - С. 7-22. 20 Проскурина, И.К. Биохимия / И.К. Проскурина. - М.: Academia, 2018. - 320 c. 21 Соловей Дж.Г. Наглядная медицинская биохимия / Дж.Г. Соловей. - М.: Гэотар-Медиа, 2017. - 160 c. 22 Сидельникова В.М. Гемостаз и беременность. - М.: Триада-Х, 2017. – 562 с. 23 Солопова А.Г. «Реабилитация больных раком вульвы» Акушерство и гинекология. - 2019. - № 12. - С. 18-192. 24 Сомонова О.В. Нарушения гемостаза и их профилактика низкомолекулярными гепаринами у онкологических больных // Клиническая лабораторная диагностика. - 2014. - № 7. – С. 21 – 22. 25 Состояние системы гемостаза у больных со злокачественными новообразованиями / Сомонова О.В. [и др.] // Клиническая онкогематология. – 2018. – № 3. – С. 26 – 170. 26 Сравнительная оценка показателей системы гемостаза при различных инструментальных методах создания операционного доступа в хирургическом лечении рака прямой кишки / Е.А. Гирев [и др.] // Современные тенденции развития науки и технологий: Периодический научный сборник по материалам XIV Международной заочной научно-практической конференции. – Белгород, 2016. – С. 90-96. 27 Таганович А.Д. Патологическая биохимия / А.Д. Таганович. - М.: Бином, 2017. - 448 c. 28 Титов В.Н. Клиническая биохимия: курс лекций: Учебное пособие / В.Н. Титов. - М.: Инфра-М, 2016. - 272 c. 29 Чернов Н.Н. Биохимия: практикум / Н.Н. Чернов. - РнД: Феникс, 2019. - 205 c. 30 Шитикова А.С. Тромбоцитарный гемостаз. СПб.: ГМУ, 2018. – 451 с.