Теоретические основы социального и медицинского страхования

Страховые медицинские организации являются наравне с медицинскими организациями участниками ОМС. В ч. 1 статьи 14 дается определение страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность в сфере ОМС. Страховая медицинская организация - это особая страховая организация, деятельность которой осуществляется на основе лицензии на страховую деятельность. Словосочетание «страховая организация» означает, что страховая медицинская организация является юридическим лицом, организационно-правовая форма которого предусмотрена действующим законодательством Российской Федерации; при этом основным видом деятельности для такого юридического лица является именно страховая деятельность. Это следует из Закона РФ от 27.11.1992 N 4015-1, положения которого согласно п. 6 ст. 1 распространяются и на страховые организации, осуществляющие ОМС, с учетом особенностей, установленных Законом. Страховые медицинские организации должны быть созданы в такой организационно-правовой форме, которая предусматривает формирование уставного капитала – прежде всего это хозяйственные товарищества и общества. Так, страховые медицинские компании «Росно-СМ», «Югория-мед», «Согаз-мед» и «Страховая медицинская организация «Сибирь» представлены в форме открытых акционерных обществ, «Ингосстрах-М» - в форме общества с ограниченной ответственностью, «Макс-М» - в форме закрытого акционерного общества и др. Права и обязанности страховой медицинской организации закреплены в ст. 20 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (Далее – Закон N 326-ФЗ) и имеют отсылочную норму к ст. 38 и 39 настоящего Закона. Если мы обратимся к ст. 38 и 39 Закона № 326, то поймем, что правовой статус страховых медицинских организаций определяется двумя видами договоров: - договор о финансовом обеспечении ОМС (далее - ДФО); - договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (далее - ДОМП). Таким образом, первоочередной обязанностью страховых медицинских организаций является заключение вышеназванных договоров, в котором оговариваются права и обязанности СМО.

1. Амбулаторная помощь – медицинская помощь, оказанная пациентам на приёме и на дому, но не имеющая в своём составе койко-мест. 2. Внебюджетный фонд – фонд денежных средств, не включаемый в бюджетную систему. 3. Государство - особая организация общества, обеспечивающая единство и целостность, гарантирующая права и свободы граждан. 4. Добровольное медицинское страхование – добровольное или дополнительное страхование, представляет собой самостоятельный вид страхования. 5. Инвалид – лицо, которое имеет нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты. 6. Индивидуальная программа реабилитации (ИПР) - Реабилитационные мероприятия, предоставляемые инвалиду с освобождением от платы в соответствии с федеральным перечнем реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг. 7. Здоровье – состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организм. 8. Лицензия – особый вид разрешения на занятие определенным видом (родом) деятельности, который выдается уполномоченным на то государственным органом. 9. Медицинская помощь – комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. 10. Обязательное медицинское страхование (ОМС) – Государственная система социальной защиты интересов граждан в охране здоровья. 11. Правовое государство – Государство, вся деятельность которого подчинена нормам и фундаментальным принципам права. 12. Правовой закон – Закон, содержание которого детерминировано естественным правом, «правовой природой вещей».

1. Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации: Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 27.09.2013) // Собрание законодательства РФ, 06.12.2010, № 49, ст. 6422. 2. О социальной защите инвалидов в Российской Федерации: Федеральный закон от 24.11.1995 N 181-ФЗ (ред. от 21.07.2014) // Собрание законодательства РФ, 27.11.1995, № 48, ст. 4563. 3. О лицензировании отдельных видов деятельности: Федеральный закон от 04.05.2011 N 99-ФЗ (ред. от 14.10.2014) // Собрание законодательства РФ, 09.05.2011, N 19, ст. 2716. 4. О федеральном перечне реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду: Распоряжение Правительства РФ от 30.12.2005 N 2347-р (ред. от 16.03.2013) // Собрание законодательства РФ, 23.01.2006, № 4, ст. 453. 5. Об утверждении Административного регламента предоставления Фондом социального страхования Российской Федерации государственной услуги по обеспечению инвалидов техническими средствами реабилитации и (или) услугами и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями, а также по выплате компенсации за самостоятельно приобретенные инвалидами технические средства реабилитации (ветеранами протезы (кроме зубных протезов), протезно-ортопедические изделия) и (или) оплаченные услуги и ежегодной денежной компенсации расходов инвалидов на содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников: Приказ Минздравсоцразвития России от 14.09.2011 № 1041н (ред. от 27.04.2012) // Российская газета, № 257, 16.11.2011. 6. Письмо Минздравсоцразвития РФ от 29.06.2005 N 18-11603 // СПС КонсультантПлюс Основная литература 7. Благодир А.Л., Кирилловых А.А. Комментарий к Федеральному закону от 24 ноября 1995 года N 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» (постатейный). 2-е изд., перераб. и доп. // СПС КонсультантПлюс. 2013. 8. Грачева Т.Ю., Слесарев С.А., Вахрушева Ю.Н. Комментарий к Федеральному закону от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (постатейный) / отв. ред. Т.Ю. Грачева // СПС КонсультантПлюс. 2012.